Questionnaire Covid-19

Merci de venir non parfumé(e) à votre rendez-vous.
Règlements acceptés : par chèque ou espèce uniquement.


Informations personnelles

Informations Covid

Avez-vous eu le Covid-19 ?
Sur quelle période ?
Avez-vous eu un test PCR (et résultat) ?
Avez-vous eu un test sérologique Covid-19 ?
Avez-vous été vacciné(e) contre le Covid-19 ?
Avez-vous rencontré une personne suspecte ? malade ?

Informations symptôme

Ces derniers jours, avez-vous eu :

Avez-vous eu : fièvre ?
Avez-vous eu : courbatures ?
Avez-vous eu : apparition d'une toux ?
Avez-vous eu : perte du goût ou de l'odorat ?
Avez-vous eu : mal de gorge ?
Avez-vous eu : diarrhée (au moins 3 selles molles) ?
Avez-vous eu : fatigue inhabituelle ?
Avez-vous eu : manque de souffle inhabituel au moindre effort ou à la parole ?
Avez-vous eu : manifestations cutanées inhabituelles ?

État de santé

Êtes-vous soigné pour une pathologie avec autommunitée ?
Avez-vous des antécédents de maladie cardio-vasculaire d’HTA, de vascularite, de maladie de Raynaud, maladie thromboembolique, de maladie pulmonaire, rénale, de syndrome de Raynaud des extrémités (détailler si affirmatif) ?
Prenez vous des médicaments (dont la contraception) (merci de les lister tous sans exception si affirmatif) ?
Avez-vous des allergies connues ?
Lesquelles ?

Antécédents médicaux

Avez-vous déjà eu des problèmes lors d’interventions de chirurgie ou médecine esthétique (obligatoire) ?

Complément en cas de demande de consultation esthétique

Antécédents de traitements esthétiques :
Éventuels effets secondaires de ces différentes techniques ?
Votre demande actuelle concerne :

Confirmations

* Champs obligatoires