Questionnaire médical

Merci de venir non parfumé(e) à votre rendez-vous.
Règlements acceptés : par chèque ou espèce uniquement.


Informations personnelles

État de santé

Êtes-vous soigné pour une pathologie avec autommunitée ?
Avez-vous des antécédents de maladie cardio-vasculaire d’HTA, de vascularite, de maladie de Raynaud, maladie thromboembolique, de maladie pulmonaire, rénale, de syndrome de Raynaud des extrémités (détailler si affirmatif) ?
Prenez vous des médicaments (dont la contraception) (merci de les lister tous sans exception si affirmatif) ?
Avez-vous des allergies connues ?
Lesquelles ?

Antécédents médicaux

Avez-vous déjà eu des problèmes lors d’interventions de chirurgie ou médecine esthétique (obligatoire) ?

Complément en cas de demande de consultation esthétique

Antécédents de traitements esthétiques :
Éventuels effets secondaires de ces différentes techniques ?
Votre demande actuelle concerne :

Confirmations

* Champs obligatoires