Questionnaire Covid-19

Chères patientes et chers patients,

 

Bien que les mesures de confinement soient terminées, l’épidémie n’est pas entièrement jugulée. Tant que durera cette période, nous sommes amenés à prendre des précautions particulières pour votre sécurité.

 

Je vous remercie de bien vouloir accepter de lire attentivement ce document et de répondre avec le plus de précisions possibles au questionnaire ci-dessous :

Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de sécurité sociale
Nom du médecin traitant
Téléphone portable
E.mail

Dans ces derniers jours, avez-vous eu :

Fièvre
Courbatures
Apparition d'une toux
Perte du goût ou de l'odorat
Mal de gorge
Diarrhée (au moins 3 selles molles)
Fatigue inhabituelle
Manque de souffle inhabituel au moindre effort ou à la parole
Avez-vous eu des manifestations cutanées inhabituelles ?
Date des premiers symptômes
Avez-vous rencontré une personne suspecte ? malade ?
Etes-vous soigné pour une pathologie avec autommunitée ?
Avez-vous des antécédents de maladie cardio-vasculaire d’HTA, de vascularite, de maladie de Raynaud, maladie thromboembolique, de maladie pulmonaire, rénale, de syndrome de Raynaud des extrémités ?
Si oui lesquelles :
Avez-vous eu un ou des tests au COVID-19 ?
Date de ce test
Résultat positif
Prenez vous des médicaments ? (dont la contraception)
Si oui lesquels ? tous sans exception merci :
Avez-vous des allergies connues ?
Si oui lesquelles ?
Alimentaires
Médicamenteuses
Respiratoires
Cutanées
Autres
Merci de lister toutes vos maladies depuis la naissance même si vous pensez qu’elles ne sont pas importantes :
Merci de lister toutes les opérations chirurgicales que vous avez eues depuis votre naissance même si vous pensez qu’elles ne sont pas importantes :
Y a t-il des antécédents dans votre famille ?
Maladie
Chirurgie
Merci de nous indiquer aussi toutes les affections de peau vous concernant
Avez-vous déjà eu des problèmes lors d’interventions de chirurgie ou médecine esthétique ?

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Complément en cas de demande de consultation esthétique

Antécédents de traitements esthétiques :
Eventuels effets secondaires de ces différentes techniques ?
Gamme cosmétique utilisée ?
Votre demande actuelle concerne :
Questionnaire Covid-19 Cleor Laser à Orleans